Зубы ребёнку: что бесплатно по ОМС, а за что берут деньги
Что происходит
По полису ОМС ребёнку положены бесплатно: осмотр и консультация стоматолога, лечение кариеса, пульпита, периодонтита, болезней дёсен и слизистой, простое и сложное удаление зубов, рентген-снимки, а также ортодонтическая помощь пластинками (съёмными аппаратами) отечественными материалами.
Брекет-системы в базовую программу ОМС не входят — их ставят платно. Исключение — тяжёлые врождённые аномалии челюстно-лицевой области, которые лечат в рамках высокотехнологичной помощи.
Расходные материалы и «улучшенные» пломбы/анестетики сверх стандарта, лечение во сне (наркоз) по немедицинским показаниям, эстетические процедуры — обычно платные, но выбор должен предлагаться, а не навязываться под видом «только так и можно».
Прикрепление к детской стоматологии — по полису и, как правило, по территории; запись — через регистратуру, «Госуслуги»/региональный портал или единый номер 122. Острая боль и травма зуба — это неотложный приём в тот же день.
Что сделать в первую очередь
- Уточните, к какой детской стоматологической поликлинике прикреплён ребёнок (по месту жительства); при необходимости прикрепитесь или смените организацию — как и к поликлинике.
- На плановый приём запишитесь заранее; при острой боли, флюсе, выбитом или сломанном зубе — идите на неотложный приём в день обращения.
- Перед платными предложениями просите назвать, что из нужного доступно бесплатно по ОМС и почему в данном случае это не подходит — в письменном виде.
- На ортодонтию: попросите направление к детскому ортодонту, спросите про лечение пластинками по ОМС; для брекетов заранее уточните стоимость и есть ли показания для ВМП.
- Если навязывают платное, отказывают в бесплатном или требуют «купить материалы» — жалоба в свою страховую компанию (номер на полисе), терфонд ОМС, при необходимости — в Росздравнадзор и Роспотребнадзор.
Что говорит закон
- Дети имеют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, включая первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ, ст. 10, 19, 80).
- Объём бесплатной стоматологической помощи определяется программой государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи и территориальными программами ОМС; профилактика, терапевтическое и хирургическое лечение, рентгенодиагностика детям входят в ОМС (ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ, ст. 35, 36).
- Взимание платы за помощь, входящую в программу ОМС, не допускается; платные услуги оказываются только на добровольной основе и на условиях, отличных от программы госгарантий (ФЗ № 323-ФЗ, ст. 84; Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг).
- Страховая медицинская организация обязана защищать права застрахованного, проводить экспертизу качества и рассматривать жалобы (ФЗ № 326-ФЗ, ст. 16, 38, 40).
- Пациент вправе получать информацию о своих правах, о возможности получить помощь бесплатно и об используемых при лечении лекарствах и материалах (ФЗ № 323-ФЗ, ст. 22).
Что делать: по шагам
- Определите прикрепление ребёнка к детской стоматологии; при необходимости — прикрепитесь через «Госуслуги»/МФЦ.
- Запишитесь: плановый приём — заранее (регистратура, портал, 122); острая боль/травма — неотложно в тот же день.
- На приёме просите разделять: что входит в ОМС бесплатно и что предлагается платно и почему; спорные моменты — письменно.
- Для исправления прикуса — к детскому ортодонту: пластинки по ОМС; брекеты — платно (уточните цену и рассрочку) либо по показаниям ВМП при врождённых аномалиях.
- При отказе в бесплатном, навязывании платного или требовании «принести материалы» — звонок и письменная жалоба в страховую компанию по полису; далее — терфонд ОМС, Росздравнадзор.
- Сохраняйте договоры, чеки и медицинские документы — они нужны и для жалобы, и для налогового вычета за платное лечение.
Что можно сказать
- (в регистратуре) «Ребёнок прикреплён к вашей поликлинике. Прошу записать на приём к стоматологу по ОМС; при острой боли — на неотложный приём сегодня».
- (врачу) «Прошу пояснить письменно, что из необходимого лечения входит в ОМС бесплатно и по каким причинам в нашем случае предлагается платный вариант».
- (в страховую) «Ребёнку отказывают в бесплатном лечении по ОМС / навязывают платные услуги в поликлинике №… Прошу провести проверку и обеспечить помощь по программе госгарантий».
Чего не говорить и не делать
- Не соглашайтесь на платное «по умолчанию», не спросив про бесплатный аналог по ОМС.
- Не покупайте по требованию клиники пломбировочные и прочие материалы — при лечении по ОМС это незаконно.
- Не откладывайте острую зубную боль и травму зуба «до планового талона» — это неотложный приём.
- Не ждите брекеты по обычному ОМС — их там нет; заранее считайте бюджет или проверяйте показания для ВМП.
- Не выбрасывайте чеки и договоры за платные услуги — потеряете и доказательства, и налоговый вычет.
Куда обратиться
-
ГосуслугиЗа что отвечает: Единый портал государственных услуг и обращений.Когда обращаться: Подать заявление о несогласии на выезд ребёнка за границу, записаться в школу, оформить пособия, направить обращение в ведомство.
-
Росздравнадзор — надзор в сфере здравоохраненияЗа что отвечает: Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, защита прав пациентов.Когда обращаться: Медицинское вмешательство ребёнку без согласия родителя, отказ в информации или в помощи, некачественная медпомощь, отказ в обезболивании. Горячая линия + жалоба через территориальный орган (форма на сайте).Режим: горячая линия по защите прав граждан в сфере здравоохранения
-
РоспотребнадзорЗа что отвечает: Санитарный надзор, защита прав потребителей, контроль детского питания и учреждений.Когда обращаться: Качество и безопасность школьного питания, санитарные условия в школе и лагере, навязанные «платные услуги», нарушение прав потребителя. Оператор при необходимости переключит на территориальный орган.Режим: круглосуточно, звонок бесплатный (Единый консультационный центр)
-
Генеральная прокуратура РФЗа что отвечает: Надзор за соблюдением законов государственными органами, реагирование на бездействие и нарушения.Когда обращаться: Органы (полиция, опека, школа, больница) бездействуют или нарушают закон, а вышестоящее обращение не помогло. Жалоба через интернет-приёмную.
На чём основано
- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 10, 19, 22, 80, 84; ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, ст. 16, 35, 36, 38, 40; программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и территориальные программы ОМС; Правила предоставления платных медицинских услуг.